Tossina Botulinica: Cos'è e le sue applicazioni in Neurologia
Cos'è la Tossina Botulinica?
La tossina botulinica è una neurotossina prodotta dall’autolisi di un batterio anaerobico gram-positivo, sporigeno, a forma di bastoncino chiamato Clostridium Botulinum. Esistono 7 sierotipi di tossina botulinica (A, B, C, D, E, F e G), e ognuno a sua volta è caratterizzato da ulteriori sottotipi. Solo la tossina botulinica A (BoNT A) che ha durata d’azione maggiore viene utilizzata per il trattamento delle sottostanti patologie neurologiche.
La neurotossina agisce bloccando proteine che sono necessarie per il rilascio di acetilcolina dalle vescicole all’interno del citoplasma delle terminazioni nervose motorie, il risultato finale è il blocco del rilascio di un neurotrasmettitore (acetilcolina) nello spazio sinaptico quindi il muscolo non può più contrarsi e si rilassa.
Esistono sul mercato italiano diverse formulazioni di tossina botulinica.
Come si somministra la Tossina Botulinica e quanto dura?
A seconda della patologia da trattare la tossina si inietta in modo del tutto indolore a livello intramuscolare o sottocutaneo.
L’effetto si ha in circa 7-10 giorni e raggiunge il suo picco di efficacia dopo 3-4 settimane, gli effetti rimangono per due tre mesi indi iniziano a ridursi.
Controindicazioni all'uso della Tossina Botulinica
Le controindicazioni all’utilizzo sono:
- ipersensibilità o allergia alla BonT-A o a uno qualsiasi degli eccipienti (per esempio l’albumina o intolleranza al lattosio-abobotulinum o al saccarosio-incobotulinum)
- infezioni nei siti proposti per l’inoculo
- pazienti con storia di disfagia o dispnea
- patologie della placca neuromuscolare pre e post sinaptiche (Lambert -Eaton e miastenia gravis)
- pazienti con neuronopatia motoria -sclerosi laterale amiotrofica e varianti
- donne in gravidanza e allattamento
Trattamenti con Tossina Botulinica
La tossina botulinica viene utilizzata per trattare diverse condizioni, tra cui:
- Emicrania cronica persistente
- Blefarospasmo ed emispasmo facciale
- Iperidrosi primaria persistente severa resistente al trattamento topico ascellare/palmare/plantare
- Bruxismo
1. Tossina Botulinica per l'Emicrania Cronica Persistente
Come ormai dimostrato da molteplici studi internazionali la tossina botulinica risulta efficace nel trattamento dell’emicrania cronica in particolare essa risulta utile nel ridurre la frequenza e l’intensità degli episodi di emicrania attraverso da un lato il rilassamento di ‘muscoli iper-contratti’ e dall’altro la somministrazione nella regione cranio-facciale-cervicale innervata dal nervo trigemino, blocca la sensibilizzazione dolorifica periferica tramite l’inibizione del rilascio di peptidi che mediano il dolore, in particolare della proteina correlata al gene della calcitonina (CGRP) questo porta in ultima analisi a migliorare così la qualità di vita dei pazienti e le performance professionali.
L’emicrania è una delle forme di cefalea primaria (ossia non dovuta da altre cause secondarie quali tumori o traumi etc..) essa colpisce circa il 15% della popolazione italiana in prevalenza donne (rapporto femmine: maschi di 3:2), si definisce cronica quella forma di cefalea che si manifesta per almeno 15 giorni al mese da più di 3 mesi. I pazienti affetti da emicrania cronica generalmente non rispondono né ai comuni farmaci sintomatici nè alla terapia di profilassi farmacologica tradizionale.
Nell’emicrania cronica, tale farmaco viene somministrato in una trentina di siti muscolari in siti specifici del collo, del volto e del cranio, come codificati dallo studio PREEMPT (1,2).
La somministrazione con la tossina botulinica in genere per il primo anno avviene una volta ogni 3 mesi; dal secondo anno i cicli possono ridursi a 3. L’indicazione alle somministrazioni è data dal medico dopo una valutazione presso l’ambulatorio per le cefalee.
2. Tossina Botulinica per Blefarospasmo ed Emispasmo Facciale
Il blefarospasmo è una distonia focale caratterizzata da una contrazione involontaria dei muscoli della palpebra “distonia focale”, in genere esordisce con spasmi lievi che insorgono in genere con fattori scatenanti quali per esempio luci intense e improvvise e/o stati d’ansia ma può progressivamente aggravarsi sino ad arrivare alla chiusura involontaria e persistente di entrambe le palpebre. Il blefarospasmo deve essere distinto dal blefarospasmo secondario per esempio a condizioni oculari o malattie sistemiche e non deve essere confuso con altre condizioni quali ptosi o blefarite.
In alcuni rari casi al blefarospasmo si associa anche la presenza di movimenti involontari “distonici” del distretto oro-mandibolare (bocca, mandibola, lingua). In questo caso si parla di “Sindrome di Meige”.
La causa non è nota forse esso è secondario a disfunzione dei gangli della base.
La diagnosi di blefarospasmo è principalmente clinica eventuali altri esami strumentali hanno solo lo scopo di escludere altre patologie quali la blefarite, l’emispasmo facciale o la ptosi quindi l’abbassamento della palpebra per debolezza del muscolo elevatore della palpebra.
Non vi sono attualmente farmaci in grado di risolvere questa patologia. L’iniezione periodica di tossina ad oggi è il trattamento più efficace. La tossina botulinica A viene iniettata nel muscolo orbicolare oculi ogni circa 4-6 mesi solitamente in 3 o 4 punti cosi da indebolire il muscolo ed impedirne l’ammiccamento.
L’emispasmo è un disturbo raro e debilitante secondario ad iperattività del VII nc caratterizzata da contrazioni involontarie, intermittenti e unilaterali dei muscoli mimici che esso innerva.
Ciò e dovuto a irritazione del nucleo (conflitto neurovascolare) e del nervo stesso lungo il decorso. Per questo motivo risulta necessaria l’esecuzione di una rmn encefalo e di un’ elettromiografia.
In genere colpisce donne sopra i 40 anni. Alcuni fattori quali stress, lettura o luce intensa possono peggiorarlo. inizialmente può interessare con piccoli ammiccamenti solo la palpebra, in altri casi può esordire nella parte inferiore de volto o sulla fronte.
Il trattamento più efficace risulta essere l’iniezione di tossina che tuttavia è temporaneo e va ripetuto dai 3 ai 6 mesi.
Senza terapia gli spasmi possono divenire sia più frequenti che piu intensi interferendo con le normali attività quotidiane.
3. Tossina Botulinica per l'Iperidrosi
Iperidrosi primaria persistente severa resistente al trattamento topico ascellare/palmare/ plantare
L’iperidrosi è definita come un iperattività delle ghiandole sudoripare eccrine. Affligge l’1-2% della popolazione, nel 90% dei casi si tratta di forme primaria o idiopatica e interessa cuoio capelluto e fronte, ascelle, palmi delle mani e pianta dei piedi ove quindi sono maggiormente concentrate le ghiandole sudoripare le quali sono innervate da fibre nervose del sistema nervoso autonomo il cui neurotrasmettitore è l’acetilcolina. In genere si presenta in adolescenza e non è presente durante il sonno.
Per diagnosticare l’iperidrosi primaria è necessario che questa sia presente da almeno 6 mesi con risposta abnorme a stimoli quali stress, ansia ed emotivi, e deve essere esclusa una causa secondaria i.e diabete, abuso alcolico, malattie endocrine quali diabete e malattie della tiroidee, uso di farmaci
La tossina botulinica A agisce inibendo il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni assonali prevenendo quindi la sudorazione eccessiva condizione di grande discomfort per il paziente con impatto sulla qualità del paziente stesso.
Nell’iperidrosi il trattamento con tossina è somministrato per via sottocutanea mediante tante micro-iniezioni distanziate di circa 1,5 cm a livello del cavo ascellare palmo della mano o pianta dei piedi
Al fine di meglio definire l’area di ipersudorazione può essere eseguito pre trattamento il test di Minor con (starch test): si spennella una soluzione di iodio con un pennello da trucco nella zona affetta, quindi si lascia asciugare all’aria indi dopo qualche minuto si applica farina di mais.
L’amido applicato nell’area di sudorazione diventerà scuro(blu scuro nero) riuscendo così a delimitare con precisione l’area da trattare.
Il trattamento ha una durata di 9-12 mesi nell’iperidrosi ascellare e di 4-6 mesi nell’iperidrosi palmare e plantare
Il trattamento dell’iperidrosi ascellare è indolore mentre il trattamento dell ‘iperidrosi palmare e plantare risulta una procedura molto dolorosa in cui è necessario utilizzare etile cloruro spray per raffreddamento, e/o crema per anestesia topica. In taluni casi si ricorre a blocco anestetico regionale con lidocaina dei nervi ulnare e mediano al polso o tibiale post alla caviglia.
4. Nel Bruxismo
Il bruxismo consiste nell’eccessivo digrignamento dei denti durante la fase più profonda del sonno ossia la fase R.E.M del sonno notturno in cui tutte le persone hanno rapidi movimenti oculari e il digrignamento dei denti.
Nel bruxismo questi movimenti sono molto marcati e comportano alcuni effetti collaterali quali denti con smalto consumato, cefalea muscolo-tensiva che compare al risveglio ed ipertrofia del muscolo massetere che determina aumento del volume del muscolo massetere con conseguente aumento della larghezza sul piano orizzontale della mandibola, fatto questo che può risultare sgradevole in particolare nelle donne.
Il muscolo massetere origina dal bordo inferiore dell’arco zigomatico e si inserisce sull’angolo della mandibola sia sul corpo (porzione orizzontale ) che sul ramo (quella verticale), la sua funzione è quella di elevare la mandibola sia per la masticazione che per l’elevazione nella chiusura e apertura della bocca.
Per contrastare il bruxismo si utilizza un bite notturno con conseguente messa a riposo dell’articolazione temporo-mandibolare con miglioramento/scomparsa della cefalea
Nei casi in cui il bite non è sufficiente a esso si associa iniezione di tossina botulinica.
A fini terapeutici si considera la porzione inferiore e posteriore del muscolo, localizzata al di sotto della linea trago-commisurale in quanto questo aiuta a prevenire la diffusione della tossina ai muscoli zigomatico maggiore e risorio risultando in un alterazione della mimica del sorriso.
I risultati durano da 6 a 12 mesi.
